一、高血压与心血管病危险
（一）心血管病的危险因素
1．男性＞55岁，女性＞65岁。
2．吸烟。
3．血脂异常： TC≥5.7mmol/L)或LDL-C＞3.3mmol/或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)
4．早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁
5．腹型肥胖或肥胖WC(腰围)男≥85cm，女性≥80cm，BMI(体重指数)≥28kg/m2。
6．C反应蛋白≥1mg/dl。
（二）靶器官的损害
1．左心室肥厚 心电图、超声心动图： LVMI(左室质量指数)、X线。
2．动脉壁增厚 颈动脉超声IMT(内膜中层厚度)≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。
3．血清肌酐轻度升高 男性115～133ummol/L、女性107～124ummol/L。
展开剩余86%4．微量蛋白尿 尿蛋白30～300mg/24h，白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g(2.5mg/mmol),女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)。
（三）糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L。
（四）并存的临床情况
1．脑血管病缺血性卒中史：脑出血史；短暂性脑缺血发作史。
2．心脏疾病 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭。
3．肾脏疾病糖尿病肾病；肾功能受损，血清肌酐男性＞133ummol/L，女性＞124ummol/L；蛋白尿＞300mg/24h。
4．肾功能衰竭 血清肌酐＞177ummol/L
5．外周血管疾病
6．视网膜病变出血或渗出；视乳头水肿。
二、高血压的临床评价和诊断
评估包括三个方面：
①确定血压值 及其他心血管危险因 素；
②高血压的病因（明确有无继发性高血压)；
③靶器损害以及相关的临床情况。
（一）高血压的定义与分级
正常血压：收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg
正常高值：120～139mmHg80～89mmHg
高血压： ≥140mmHg≥90mmHg
1级高血压(轻度)140～15990～99
3级高血压(重度)≥160mmHg≥110mmHg
单纯收缩高血压≥140mmHg＜90mmHg
（二）高血压的危险分层
其他危险因素或病史1级2级3级
1、无其他危险因素低中高
2、1～2个危险因素中中极高
3、≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病高高极高
4、并存的临床情况极高 极高 极高
表示10年内发生心、脑血管事件的概率为＜15%、15%～20%、20%～30%和＞30%。
三、高血压治疗的目标和策略
（一）高血压的治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90以下，老年患者的收缩压降至150以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80以下。
（二）治疗策略
1．极高危与高危患者：不论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险和临床情况进行药物治疗。
2．中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
3．低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
数值上讲：2级≥160/100应开始降压药物的治疗。1级高血压140-150\90-99如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或中危者，也应开始降压药物的治疗。
（三）非药物治疗(改变生活方式)
戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生。
四、高血压的药物治疗
（一）降压药物治疗原则
1．初始剂量宜小，根据年龄和反应逐步递增剂量以期达到目标血压。
2．推荐使用谷/峰比值超过50%的长效药物，即每日一次服用，能稳定控制24小时内血压者，以保护靶器官，增加患者的依从性。
3．联合用药，即两种以上的降压药物同时使用。
（二）降压药物
1．利尿剂。
2．β受体阻滞剂。
3．钙拮抗剂
4．血管紧张素转换酶抑制剂。
5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
6．α受体阻滞剂。
（三）降压药物的选用
利尿剂(噻嗪类)：充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压，禁忌证：症痛风，妊娠。
利尿剂(抗醛固酮类)：充血性心力衰竭，心肌梗死后。禁忌证：肾功能衰竭、高血钾。
β受体阻滞剂：心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭、妊娠。
禁忌证：2～3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病及周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)：老年人，外周血管疾病，妊娠。
单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化。禁忌：快速型心律失常，充血性心力衰竭
钙拮抗剂(非二氢吡啶类)：心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速
禁忌：2～3度房室传导阻滞，充血性心力衰竭
ACEI：充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿。禁忌：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄。
ARB：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微球蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽.禁忌：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄
α受体阻滞剂：前列腺增生，高脂血症。禁忌：体位性低血压，充血性心力衰竭
（四）高血压急症的药物选择与应用
1、硝普钠：多数高血压急症颅内高压或氮质血症慎用，副作用有恶心，呕吐和肌肉抽搐，氰化物中毒
2、尼卡地平：多数高血压急症除外急性心衰，冠脉缺血慎用，副作用有心动过速，头痛，面红，局部静脉炎。
3、硝酸甘油：冠脉缺血，长期应用耐受，副作用有头痛，心动过速，呕吐，高铁血红蛋白。
4、地尔硫卓：副作用有低血压，心动过缓
5、拉贝诺尔：多数高血压急症除外急性心力衰竭。副作用有呕吐，头皮发麻头晕，喉头烧灼感，恶心，心脏阻滞，直立性低血压
6、艾司洛尔：主动脉夹层，围手术期，副作用有低血压，恶心。
7、酚胺拉明：儿茶酚胺过多，副作用有心动过速，面红，头痛。
8、乌拉地尔：副作用有头昏、恶心、乏力。
佳木斯大学附属第三医院康复医学科
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